ANGINA PEKTORIS

                     BAB 2 ANGINA PEKTORIS

KONSEP TEORI

Angina pektoris adalah nyeri dada yang ditimbukan karena iskemik miokard dan bersifat sementara atau reversibel.  (Dasar-dasar keperawatan kardiotorasik, 1993).Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti.  (Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Noer, 1996).

            Angina pektoris adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan jenis rasa tidak nyaman yang biasanya terletak dalam daerah retrosternum. (Penuntun Praktis Kardiovaskuler). Angina pektoris adalah suatu syndrome klinis yang ditandai dengan episode atau perasaan tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779).

            Angina biasanya terjadi waktu latihan, stres emosi yang parah, atau setelah makan yang berat.Selama periode-periode ini, otot jantung menuntut lebih banyak oksigen darah daripada arteri-arteri yang menyempit dapat berikan. Angina secara khas berlangsung dari 1 sampai 15 menit dan dibebaskan dengan istirahat atau dengan menempatkan tablet nitroglycerin dibawah lidah. Nitroglycerin mengendurkan pembuluh-pembuluh darah dan menurunkan tekanan darah.Keduanya istirahat dan nitroglycerin mengurangi permintaan otot jantung untuk oksigen, jadi membebaskan angina.

ETIOLOGI

Faktor penyebab Angina Pektoris antara lain:

o  Riwayat merokok (Baik perokok aktif maupun perokok pasif)

o  Angina disebabkan oleh penurunan aliran darah yang menuju area jantung. Keadaan ini paling sering dipicu oleh coronary artery disease (CAD). Kadang-kadang , jenis penyakit jantung yang lain atau hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan angina.

o  Ateriosklerosis merupakan istilah umum untuk beberapa penyakit, dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lenturdimana bahan lemak terkumpul dibawah lapisan sebelah dalam dari dinding arteri.       

o  Spasme arteri coroner (kontraksi sementara pada arteri yang terjadi secara tiba-tiba)

o  Anemia berat

o  Artritis

o  Aorta Insufisiensi

Faktor resiko antara lain adalah:

a.    Dapat Diubah (dimodifikasi)

§  Diet (hiperlipidemia)   : salah satu usaha yang paling baik dalam menanggulangi hiperkolesterolemi dimana pada prinsipnya adalah mengatur agar susunan makanan sehari-hari rendah lemak dan kolesterol. Di samping itu juga menyesuaikan perbandingan jumlah kalori yang berasal dari lemak, protein dan karbohidrat sesuai dengan kebutuhan tubuh.

§  Rokok : Efek rokok adalah menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya konsumsi O2 akibat inhalasi CO2 atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan tahikardi, vasokontriksi pembuluh darah, merubah permeabilitas dinding pembuluh darah dan merubah 5-10% Hb menjadi carboksi-Hb. Disamping itu rokok dapat menurunkan kadar HDL kolesterol makin menurun.

§  Hipertensi        : Komplikasi yang terjdi pada hipertensi esensial biasanya akibat perubahan struktur arteri dan arterial sistemik, terutama terjadi pada kasus yang tidak diobati. Mula-mula akan terjdi hipertrofi dari tunika media diikuti dengan hialinisasi setempat dan penebalan fibrosis dari tunika intima dan akhirnya akan terjdi penyempitan pembuluh darah. Tempat yang paling berbahaya bila mengenai miokardium, arteri dan arterial sistemik arteri koroner dan serebral serta pembuluh darah ginjal. Komplikasi terhadap jantung akibat hipertensi yang paling sering terjadi adalah kegagalan ventrikel kiri, CAD seperti angina pektoris dan miokard infark.

§  Stress   : Penelitian Supargo dkk (1981-1985) di FK UI menunjukkan orang yang stress 1,5x lebih besar mendapatkan risiko PJK. Stress disamping dapat menaikkan TD juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah.

§  Obesitas          : Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh >19% pada laki-laki dan >21% pada perempuan. Obesitas sering didapatkan bersama-sama dengan hipertensi, DM dan hipertrigliserdemi. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol total dan LDL kolesterol. Resiko CAD akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi 20% dari BB ideal.

§  Kurang aktifitas/ exercise       : Exercise dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki kolateral koroner sehingga risiko PJK dapat dikurangi. Exercise bermanfaat : memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard, menurunkan BB sehingga lemak tubuh yang berlebihan berkurang bersama dengan menurunnya LDL kolesterol, menurunkan kolesterol, trigliserid dan kadar gula darah pada penderita DM, menurunkan TD, meningkatkan kesegaran jasmani

§  Diabetes Mellitus        : Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah. Penelitian menunjukkan laki-laki yang menderita DM risiko PJK 50% lebih tinggi daripada orang normal, sedangkan perampuan risiko 2x lipatnya. Mekanismenya belum jelas, akan tetapi terjadi peningkatan tipe IV hiperlipidemi dan hipertrigliserid, pembentukan platelet yang abnormal dan DM yang disertai obesitas dan hipertensi

§  Pemakaian kontrasepsi oral

b.  Tidak dapat diubah

§  Usia     : Sebagian besar kasus kematian terjadi pada laki-laki umur 35-44 tahun dan meningkat dengan bertambahnya umur. Juga didapatkan hubungan antara umur dan kadar kolesterol yaitu kadar kolesterol total akan meningkat dengan bertambahnya umur. Pada laki-laki kadar kolesterol akan meningkat sampai umur 50 tahun dan akhirnya akan turun setelah 50 tahun. Kadar kolesterol sebelum menopause (45-60) lebih rendah daripada laki-laki dengan umur yang sama. Setelah menopause kadar kolesterol perempuan biasanya akan meningkat lebih tinggi daripada laki-laki.

§  Jenis Kelamin  : Di USA gejala PJK sebelum umur 60 tahun didapatkan pada 1 dari 5 laki-laki dan 1 dari 17 perempuan. Ini berarti bahwa laki-laki mempunyai risiko PJK 2-3x lebih besar daripada perempuan. Pada beberapa perempuan pemakaian oral kontrasepsi dan selama kehamilan akanmeningkat kadar kolesterolnya. Pada wanita hamil kadar kolesterolnya akan kembali normal 20 minggu setelah kehamilan.

§  Ras      : Perbedaan risiko PJK antara ras didapatkan sangat menyolok, walaupun bercampur baur dengan faktor geografis, sosial dan ekonomi. Di USA perbedaan antara ras Caucasia dengan non Caucasia (tidak termasuk Negro) didapatkan risiko PJK non Caucasia separuhnya.

§  Herediter         : Hipertensi dan hiperkolesterolemi dipengaruhi oleh faktor genetik. Sebagian kecil orang dengan makanan sehari-harinya tinggi lemak dan kolesterol ternyata kadar kolesterol darahnya rendah, sedangkan kebalikannya ada orang yang tidak dapat menurunkan kadar kolesterol darahnya dengan diet rendah lemak jenuh dan kolesterol akan tetapi kelompok ini hanya sebagian saja.

Faktor pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain:

a.    Emosi          : Berbagai emosi akibat sesuatu yang meneggangkan akan meningkatkan adrenalin, adanya adrenalin ini akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah, vasokontriksi ini akan menyebabkan aliran O2 ke miokard berkurang sehingga terjadi pembentukan asam laktat oleh miokardium sehingga timbul nyeri dada. 

b.    Stress          : Penelitian Supargo dkk (1981-1985) di FK UI menunjukkan orang yang stress 1,5x lebih besar mendapatkan risiko PJK. Stress disamping dapat menaikkan TD juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah.

c.    Kerja fisik terlalu berat       : Kebutuhan O2 untuk jantung akan meningkat, jika suplay berkurang maka jantung akan kekurangan O2 akibatnya iskemik otot jantung selanjutnya akan terjadi pembentukan asam laktat dan akhirnya timbul nyeri.

d.   Hawa terlalu panas dan lembab

e.    Makan makanan berat        : Meningkatkan aliran darah kedaerah mesentrik untuk pencernaan, sehingga menurunkan ketersediaan darah untuk suplai jantung. (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan darah untuk pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).

f.     Banyak merokok    : Efek rokok adalah menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya konsumsi O2 akibat inhalasi CO2 atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan tahikardi, vasokontriksi pembuluh darah, merubah permeabilitas dinding pembuluh darah dan merubah 5-10% Hb menjadi carboksi-Hb. Disamping itu rokok dapat menurunkan kadar HDL kolesterol makin menurun.

KLASIFIKASI

Angina diklasifikasikan dalam 3 tipe yaitu:

a. Angina Pektoris Stabil

§  Menggambarkan nyeri dada yang timbul saat peningkatan aktivitas fisik maupun stres emosional. Dengan tanda serangan merupakan gajala baru dan stabil, durasi dan intensitas stabil.

§  Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen niokard.

§  Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.

§  Durasi nyeri 3 – 15 menit.

b. Angina Pektoris Tidak Stabil

§  Berkaitan dengan nyeri dada yang timbul karena aktivitas dengan tanda khas yaitu peningkatan frekuensi serangan dan intensitas nyerinya.

§  Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina pektoris stabil.

§  Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.

§  Kurang responsif terhadap nitrat.

§  Lebih sering ditemukan depresisegmen ST.

§  Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi.

c. Angina Prinzmental (Angina Varian)

§  Digambarkan sebagai nyeri dada yang biasanya terjadi selama istirahat atau tidur daripada selama aktivitas disebabkan oleh spasme arteri koroner.

§  Tidak menunjukkan tanda aterosklerotik pada arteri koroner.

§  Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.

§  EKG menunjukkan elevaasi segmen ST.

§  Cenderung berkembang menjadi infaark miokard akut.

§  Dapat terjadi aritmia.

MANIFESTASI KLINIS

a.       Nyeri dada substernal atau retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah inter skapula atau lengan kiri.

b.      Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).

c.       Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih dari 30 menit.

d.      Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.

e.       Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines.

f.       Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.

g.      Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan.Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat.Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka artei koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.

Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi No (nitrat Oksido yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif.Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka.Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri.Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.

Sejumlah faktor yang dapat menimbulkan nyeri angina:

a.    Latihan fisik dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan oksigen jantung.
2. Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokontriksi dan peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.

b.   Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik untuk pencernaan, sehingga menurunkan ketersediaan darah unuk supai jantung.

c.    Stress atau berbagai emosi akibat situasi yang menegangkan, menyebabkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.

PATHWAY :

                        Penimbunan lemak (lipid) dan jaringan abrous pada dinding arteri koroner

                        ↓

                        Penyempitan pembuluh darah koroner

                        ↓

                        Obstruksi / hambatan aliran darah miokard

                        ↓

                                    Iskemia (berkurangnya kadar O2)

                        ↓

                                    Mengubah metabolisme aerobik menjadi an-aerobik

                        ↓

                        Tertimbun asam laktat

                        ↓

                        pH sel menurun

                        ↓

                        Muncul efek hipoxia

                        ↓

                        Mengganggu fungsi ventrikel sinistra

                        ↓

Menurunnya fungsi ventrikel sinistra dapat mengurangi curah jantung. Dengan berkurangnya jumlah curah jantung sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut)

            ↓

                        Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerak jalan / heremodinamik

            ↓

                        Tekanan jatung kiri, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan dalam paru-paru kiri meningkat

            ↓

            Peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung

            ↓

            Nyeri

                        (Brunner and Suddarth, KMB, Edisi 8, Volum 2, hal 779)

KOMPLIKASI

a.    Infark Miokard Akut

b.   Tachicardia dan fibrilasi ventikel

c.    Kematian jantung secara tiba-tiba

d.   Menurunnya nadi perifer

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Elektrokardiogram

   Gambaran elektrokardiogram (EKG) yang dibuat pada waktu istirahat dan bukan pada waktu serangan angina seringkali masih normal.Gambaran EKG kadang-kadang menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark moikard pada masa lampau.Kadang-kadang EKG menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan angina.Kadang-kadang EKG menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada waktu serangan angina, EKG akan menunjukkan adanya depresi segmen ST dan gelombang T menjadi negatif.

b.Foto Rontgen Dada

   Foto rontgen dada seringkali menunjukkan bentuk jantung yang normal, tetapi pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar dan kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi arkus aorta.

c.  Pemeriksaan Laboratorium

   Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pectoris.Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard jantung akut maka sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT, atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol, HDL, LDL, dan trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hiperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yahng juga merupakan faktor risiko bagi pasien angina pectoris

d. Uji Latihan Jasmani

   Karena pada angina pectoris gambaran EKG seringkalimasih normal, maka seringkali perlu dibuat suatu ujian jasmani.Pada uji jasmani tersebut dibuat EKG pada waktu istirahat lalu pasien disuruh melakukan latihan dengan alat treadmill atau sepeda ergometer sampai pasien mencapai kecepatan jantung maksimal atau submaksimal dan selama latihan EKG di monitor demikian pula setelah selesai EKG terus di monitor.Tes dianggap positif bila didapatkan depresi segmen ST sebesar 1 mm atau lebih pada waktu latihan atau sesudahnya.Lebih-lebih bila disamping depresi segmen ST juga timbul rasa sakit dada seperti pada waktu serangan, maka kemungkinan besar pasien memang menderita angina pectoris.

   Di tempat yang tidak memiliki treadmill, test latihan jasmani dapat dilakukan dengan cara Master, yaitu latihan dengan naik turun tangga dan dilakukan pemeriksaan EKG sebelum dan sesudah melakukan latihan tersebut.

e. Thallium Exercise Myocardial Imaging

   Pemeriksaan ini dilakukan bersama-sama ujian latihan jasmani dan dapat menambah sensifitas dan spesifitas uji latihan.thallium 201 disuntikkan secara intravena pada puncak latihan, kemudian dilakukan pemeriksaan scanning jantung segera setelah latihan dihentikan dan diulang kembali setelah pasien sehat dan kembali normal. Bila ada iskemia maka akan tampak cold spot pada daerah yang yang menderita iskemia pada waktu latihan dan menjadi normal setelah pasien istirahat. Pemeriksaan ini juga menunjukkan bagian otot jantung yang menderita iskemia.

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen.Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor risiko. Secara bedah tujuan ini dapat dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angiosplasti koroner transluminar perkutan (PCTA = percutaneous transluminal coronary angioplasty). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medisdan pembedahan.

Tiga teknik utama yang menawarkan penyembuhan bagi klien dengan penyakit arteri koroner mencakup penggunaan alat intrakoroner untuk meningkatkan aliran darah, penggunaan laser untuk menguapkan plak dan endarterektomi koroner perkutan untuk mengangkat obstruksi.Penelitian yang bertujuan untuk membandingkan hasil akhir yang dicapai oleh salah satu atau seluruh teknik di atas, melalui bedah pintas koroner dan PTCA sedang dilakukan. Ilmu pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi gejala dan kemunduran proses angina yang diderita pasien.

KONSEP ASKEP

PENGKAJIAN

1)     Identitas

2)     Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien saat pengkajian, alasan utama masuk rumah sakit.

3)     Riwayat kesehatan sekarang : Keadaan dan keluha pasien saat timbulnya serangan, waktu dan frekuensi timbulnya serangan, tindakan yang telah dilakukan untuk mengurangi gejala.

4)     Riwayat kesehatan masa lalu : Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien, terutama yang berkaitan dengan penyakit saat ini.

5)     Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit keluarga yang pernah diderita yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini, mengkaji hubungan penyakit secara herediter. Kaji factor risiko penyakit jantung, seperti berikut ini.:

a)     Riwayat penyakit klien seperti diabetes, hipertensi, penyakit vascular, animea dan lain-lain.

b)     Obat-obatan : toleransi terhadap obat-obatan dan terapi yang didapat saat timbul serangan.

c)     Riwayat gangguan saluran pencernaan seperti dyspepsia, astritis, peptic uler, dan penyakit lain yang menimbulkan keluhan nyeri epigastrium.

d)     Riwayat kesehatan keluarga : riwayat penyakit jantung dan pembuluh dara (arteri koroner) dalam keluarga merupakan factor risiko bagi klien.

6) Riwayat psikososial

a)    Mengkaji dampak penyakit pasien saat ini terhadap keadaan psikologis pasien dan kehidupan sosialnya.

b)     Aktivitas/ istirahat à Gejala : kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan.terbangun bila nyeri dadaà Tanda : dispnea saat kerja

c)     Sirkulasià Gejala : riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukanà Tanda : takikardia, disritmia.kulit/ membran mukosa lembab, dingin, adanya vasokonstriksi

d)      Makanan/ cairanà Gejala : mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat makan. Diet tinggi kolesterol/lemak,kafein, minuman kerasà Tanda : distensi gaster

e)     Integritas egoà Gejala : stresor kerja, keluargaà Tanda : ketakutan, mudah marah

f)     Nyeri/kenyamananà Gejala : nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu dan ekstremitas atas kiri. Kualitas ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan, terjepit, terbakar. Durasi : biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit (rata-rata 3 menit)

     à Tanda : wajah berkerut, gelisah. Respons otomatis, contoh takikardi, perubahan tekanan darah.

g)     Pernapasanà Gejala : dispnea saat kerja, riwayat merokokà Tanda : meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.

h)     Penyuluhan/ pembelajaranà Gejala : riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke. Penggunaan/ kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang dijual bebas.

7)    Kesan umumà Kaji kondisi pasien secara umum.Secara tidak langsung menentukan tingkat ketergantuang pasien.

8)     Tanda-tanda vital

a)     Tekanan darah

b)     Denyut nadi

c)     Pernapasan

d)     Suhu

e)     Tinggi badan

f)      Berat badan

9)     Pemeriksaan fisik

a)     Kepala dan leherà Wajah  : mungkin didapatkan pucat, grimace yang menandakan pasien   dalam ketakutan/kecemasan

b)  Pemeriksaan integumen / kulit dan kuku à Kulit    : kaji tanda adanya sianosisà  Kuku   : kaji keadekuatan perfusi dengan crt

c)     Pemeriksaan payudara dan ketiak (bila diperlukan)

d)     Pemeriksaan thorax / dada àInspeksi: bentuk thorax dan pernapasan

e)     Jantung :

Inspeksi           : letak iktus kordis

Palpasi             : letak iktus kordis, adakah getaran

Perkusi            : letak jantung

Auscultasi       : suara jantung, apakah normal apa tidak

f)  Pemeriksaan abdomen :Bising usus

g) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :

h)  Pemeriksaan muskuloskeletal

i)   Pemeriksaan neurologi :Kesadaran, gcs

j)  Pemeriksaan status mental :

10) Pemeriksaan penunjang medis :

a)   Ekg

b) Cardiac isoenzymeà Normal (ldh/lactat dehydrogenase, cpk/creatinin phospokinase, ck-mb/creatinin kinase-myocard balance, sgot/serum glutamic oxaloacetik transaminase)

c)     Faal lemak: Ldl / hdl, trigliserida

d)     Tiroid serum

e)     Darah lengkap

f)      Thorax rongent

g)     Echocardiogram

h)     Kateterisasi jantung

i)      Cardio scaning

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.

2.      Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropic (iskemia miokard transien/memanjang)  

3.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.

4.      Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.

5.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

RENCANA KEPERAWATAN

1.      Nyeri Akut Berhubungan Dengan Iskemik Miokardium
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi Kriteria hasil :Pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang, pasien  melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan beratnya.
INTERVENSI	RASIONAL
Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.	Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.
Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.	Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit.
Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan (khusunya pada sisi kiri.	Nyeri jantung dapat menyebar contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi oleh tingkat saraf spinal yang sama.
Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.	Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.
Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek	Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
Pantau kecepatan atau irama jantung	Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia dan atau stress
Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina	TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu	Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard
Berikan makanan lembut. Biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan	Menurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, manurunkan risiko serangan angina
Kolaborasi: Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual	Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dgn Perubahan Inotropik (Iskemia Miokard Transien/Memanjang)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung. Kriteria hasil: Pasien melaporkan penurunan episode dipsnea, angina dan disritmia menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, klien berpartisipasi pada perilaku atau aktivitas yang menurunkan kerja jantung.
INTERVENSI	RASIONAL
Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.	Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung
Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi.	Menurunkan perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium.
Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi	Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer
Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut	Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi
Berikan periode istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai indikasi	Penghematan energy, menurunkan kerja jantung.
Pantau dan catat efek atau kerugian respon obat, catat TD, frekuaensi jantung dan irama (khususnya bila memberikan kombinasi antagonis kalsium, betabloker, dan nitras)	Efek yang diinginkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan stress ventricular. Obat dengan kandungan inotropik negative dapat menurunkan perfusi terhadap iskemik miokardium. Kombinasi nitras dan penyekat beta dapat memberi efek terkumpul pada curah jantung.
Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala GJK	Angina hanya gejalab patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.
Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).	Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.
Penyakit beta, contoh atenolol (tenormin); nadolol (corgard); propanolol (inderal); esmolal (brebivbloc).	Obat ini menurunkan kerja jantung dengan menurunkan frekuensi jantung dan TD sistolik.
3.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan. Kriteria hasil :Pasien melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur, pasien menunjukan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologis.
INTERVENSI	RASIONAL
Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.	Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.	Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.	Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
4.      Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan ansietas pasien turun sampai tingkat yang dapat diatasi. Kriteria hasil :Pasien menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai, pasien menunjukkan strategi koping efektif/keterampilan pemecahan masalah, pasien melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi.
INTERVENSI	RASIONAL
Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.	Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnose dan prognosis.
Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.	Perasaan tidak ekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri.
Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien sebelumnya.	Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah.
Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi	Mungkin diperlukan untuk membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat.
5.      Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kodisi, Kebutuhan Pengobatan Berhubungan Dengan Kurangnya Informasi.
Tujuan  : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah. Kriteria hasil  : Pasien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan, berpartisipasi dalam program pengobatan serta melakukan perubahan pola hidup.
INTERVENSI	RASIONAL
Kaji ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlyunya mencegah serangan angina.	Pasien dengan angina membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark miokard.
Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina, contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem	Dapat menurunkan insiden /beratnya episode iskemik.
Kaji pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet dan olahraga.	Pengetahuan faktor resiko penting memberikan pasien kesempatan untuk membuat perubahan kebutuhan.
Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.	Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.	Menyiapkan pasien pada kejadian untuk menghilangkan takut yang mungkin tidak tahu apa yang harus dilakukan bila terjadi serangan.
Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.	Angina adalah kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol terjadinya serangan.
Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obat yang dijual bebas.	Obat yang dijual bebas mempunyai potensi penyimpangan.

EVALUASI

1.      Pasien bebas dari nyeri.

2.      Peningkatan curah jantung

-          EKG dan kadar enzim jantung normal

-          Bebas dari tanda dan gejala infark miokardium akut

3.      Pasien dapat mengontrol aktivitas yang dapat memicu serangan angina

4.      Menunjukan penurunan kecemasan

-          Memahami penyakit dan tujuan perawatannya

-          Mematuhi semua aturan medis

-          Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap atau sifatnya berubah

-          Menghindari tinggal sendiri saat terjadi episode nyeri

5.      Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukan tanda-tanda bebas dari komplikasi

-          Menjelaskan proses terjadinya angina

-          Menjelaskan alasan tindakan pencegahan komplikasi